在國際衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界癌癥報告2014》中，亞洲尤其以中國、日本、韓國為代表的東亞各國是胃癌的高發(fā)區(qū)，年發(fā)病人數(shù)約占全球的三分之二。
胃癌作為全球性難題，各個國家的5年生存率都難以提升，而日本卻鶴立雞群，其胃癌5年生存率竟高達70.4%，遠遠高于國際同期水平，這一非凡成就得益于日本多年來在胃癌篩查管理以及綜合治療方面所做的不懈努力。
政策保障 贏在起跑線
早在20世紀50年代，日本胃癌死亡率高居惡性腫瘤首位，日本政府意識到胃癌篩查對于降低胃癌死亡率的重要意義，并開始逐步探索。50年代中期，長野縣、宮城縣率先將X線鋇餐檢查應(yīng)用于胃癌篩查，并逐漸推廣至日本全國。
在胃癌的早期階段，患者常無癥狀或表現(xiàn)出不典型癥狀，在有消化不良、體重減輕、消化道出血和嘔吐等報警癥狀出現(xiàn)的胃癌患者中，有超過50%最終病理診斷為進展期胃癌，這充分表明在無癥狀人群中開展胃癌篩查同樣重要。
認識到這一點，日本政府便于1983年將開展面向無癥狀高危人群的胃癌篩查作為“國策”寫入《老年人健康和醫(yī)療服務(wù)法》，并提出了“越早發(fā)現(xiàn)、越好治療”的胃癌篩查口號。
在政策的大力扶持下，1964年有40萬人進行了檢查，到1970年這一數(shù)字就擴大到400 萬人，而1990年后每年則都約有600萬人進行胃癌篩查，其早期胃癌檢出率也高達60%～70%。
大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，而早期胃癌手術(shù)切除后5年生存率達90%以上，所以日本對胃癌的治療可以說是贏在了起跑線上。
在爭議中前行
目前，癌癥篩查是一個經(jīng)常被討論、反復(fù)被爭議的話題，國際上公認為有效的是對宮頸癌、大腸癌和乳腺癌的篩查。日本雖然在胃癌篩查上走在了世界各國的前面，然而其對胃癌篩查方法的認識并不是一帆風順，也是在不斷的爭議中探索前進。
實際上，早癌篩查普遍具有兩面性。其優(yōu)點在于，通過早期發(fā)現(xiàn)，可達到早期治療，進而提高治愈率。而缺點便是，明明不是癌癥卻出現(xiàn)誤診（假陽性），導(dǎo)致了不必要的檢查以及治療。
一般而言、接受某種癌癥篩查的特定對象人群的患病比例越高、假陽案例相對會越少。對于胃癌發(fā)病率較低的海外各國，或許胃癌篩查的有效性并未得到體現(xiàn)，但對于胃癌發(fā)病率較高的日本人，胃癌的全民篩查就體現(xiàn)出來充分的有效性。
然而，出乎很多人意料的是，即便在日本，針對公眾的胃癌篩查是否真的有效，也進行過激烈的爭論。
在2000年，由于早期缺乏高品質(zhì)隨機對照研究證明胃癌篩查與死亡率變化的關(guān)系，因此對于是否該推薦胃癌篩查，主導(dǎo)全民癌癥篩查工作的日本厚生勞動省猶疑不決。彼時，基于當時已有的較為嚴謹?shù)年犃醒芯浚m然品質(zhì)不如隨機對照試驗），日本政府判斷胃X線鋇餐造影作為胃癌篩查手段對于日本人是有價值的，并依據(jù)這一內(nèi)容出臺了第一版《基于有效性評估的胃癌篩查指南》。
盡管在當時胃鏡檢查、治療技術(shù)已相對成熟，但由于胃鏡作為胃癌篩查手段能夠降低胃癌死亡率的效果不確切、科學(xué)根據(jù)不足，因此它不作為公費實施的胃癌篩查手段進行推薦。
既然是公費實施胃癌篩查，那么原則上各地政府當然必須遵循厚生勞動省的指南。但實際情況的確有些出入，2013年春季厚生勞動省在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：胃癌篩查中使用胃鏡的地方醫(yī)療機構(gòu)達到了318個，占全國總數(shù)的18%，較3年前增加了84個。
之所以出現(xiàn)這樣的情況，主要因為胃鏡技術(shù)的不斷進步，胃鏡檢查精度逐漸提高，可以一邊用肉眼仔細觀察胃黏膜上的異常或病灶、一邊進行病理活檢，而新型經(jīng)鼻胃鏡的漸漸普及，病患檢查過程中痛苦更少，舒適度和依從性明顯提高。
隨后，在2014年國立癌癥研究中心發(fā)布的新版《基于有效性評估的癌癥篩查方針》指南中，基于日韓的病例對照研究結(jié)果，研究人員得出了胃鏡篩查“具有能夠降低胃癌死亡率效果的相關(guān)證據(jù)”的結(jié)論，第一次建議將胃鏡檢查作為日本胃癌篩查的檢查手段。
規(guī)范治療 內(nèi)鏡創(chuàng)新
由于胃鏡篩檢與以往開展的胃部X線鋇餐造影篩檢不同，需要為其建立一套標準化的開展實施、質(zhì)量控制、精度管理體系。
2015年，日本消化系統(tǒng)癌癥篩查學(xué)會出版了《針對性體檢胃鏡篩查胃癌的工作手冊》，強調(diào)了胃鏡篩查的精度管理，介紹了篩查時的胃鏡篩查運營委員會的建立、胃鏡檢查標準流程、二次確認制度及數(shù)據(jù)管理等精確度管理體系。隨著胃鏡檢查作為胃癌篩查的新手段，日本胃癌健康管理也將走入一個新的時代。
基于長期以來日本胃癌的高發(fā)病率的現(xiàn)狀和對胃癌治療的廣泛研究，如今的日本已成為世界上胃癌治療水平最高的國家之一。日本胃癌學(xué)會制定的《日本胃癌處理規(guī)約》和《胃癌治療指南》在國際上具有重要影響，為日本乃至世界胃癌治療的標準化、規(guī)范化起到巨大的引領(lǐng)作用。
隨著近30年來，日本在消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷探索，胃鏡已經(jīng)成為胃癌診斷、治療過程中重要的醫(yī)療手段。一系列諸如超聲內(nèi)鏡（EUS）、窄帶成像技術(shù)（NBI）、放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡的技術(shù)創(chuàng)新，使消化內(nèi)鏡在胃癌病灶鑒別、病理診斷、病情評估方面具有不可替代的重要意義。
在消化內(nèi)鏡技術(shù)剛剛普及時，消化內(nèi)鏡醫(yī)師潛心致力于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)，當一例早癌在內(nèi)鏡下被診斷，隨后便會被提供給外科或者腫瘤科采取手術(shù)治療或者化療，因此某種程度上內(nèi)鏡醫(yī)師在其中扮演著“搬運工”的角色。
就早期胃癌來說，無論是外科手術(shù)治療還是放、化療都會產(chǎn)生巨大的痛苦。因此對于早期胃癌進行內(nèi)鏡下手術(shù)的微創(chuàng)治療技術(shù)便隨之應(yīng)運而生。
在內(nèi)鏡治療早期胃癌方面，日本學(xué)者做出了不懈地探索。最早在1974年日本便首先使用內(nèi)鏡息肉切除術(shù)來治療有蒂或亞蒂的早期胃癌。1984年出現(xiàn)了一種內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)（EMR），該法技術(shù)上比較簡單，可確保切除標本的完整組織學(xué)診斷來判斷有無根除，逐漸在日本被廣泛接受為病灶較小的早期胃癌內(nèi)鏡治療策略。
此后，一系列EMR改良技術(shù)（如EMR-C、EMR-L等）相繼涌現(xiàn)，其優(yōu)勢在于相對簡便，使用普通內(nèi)鏡而不需要額外的輔助。不過這些技術(shù)并不能完整切除2cm以上的病灶，同時分次切除導(dǎo)致病理醫(yī)生無法準備進行分期判斷和切除完整性判斷，且復(fù)發(fā)風險較高，由此進一步開創(chuàng)了整塊切除較大病灶的方法。
使用改進后的針刀在黏膜下層直視下進行內(nèi)鏡切除的技術(shù)被稱為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），最早由日本國立癌癥中心醫(yī)院的學(xué)者于20世紀90年代創(chuàng)立，這項技術(shù)使較大的整塊切除成為可能，較標準的EMR方法可以達到更準確的組織學(xué)分期和預(yù)防復(fù)發(fā)。目前在日本國內(nèi)已極為普遍，成為整塊切除病灶較大早期胃癌的首選方法。
顯然，日本胃癌健康管理能達到今天的高度離不開日本政府的巨大支持，更離不開日本學(xué)者的不懈努力，由此取得的豐碩成果反而在國家層面獲得了醫(yī)療資源的巨大節(jié)約，從而全民受益。■